PeduliBaik
.

-

Form Pengajuan


1

Form Standart

2

Form Zakat

No KK

NIK

Nama Lengkap

Tempat Lahir

Tanggal Lahir


Alamat Domisili

Alamat

Provinsi

Kota

Kecamatan

Desa


Alamat Tempat Tinggal

Alamat

Provinsi

Kota

Kecamatan

Desa


No Telp/Hp

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir

Penghasilan

Status Pernikahan


Data Pasangan

Nama Pasangan

Pendidikan Pasangan

Alamat Pasangan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir


Quisioner Tambahan

Apakah Merokok?

Apakah Sering Sholat Berjamaah?

Apakah Sering Puasa Ramadhan?

Apakah Sering Baca Qur'an?

NIK Mustahik

Nama Mustahik

no. Telp/HP Mustahik


Alamat Domisili

Alamat

Provinsi

Kota

Kecamatan

Desa

Dusun

RT

RW


Data Bantuan

Keterangan Kebutuhan Bantuan

Dana yang dibutuhkan


Upload Berkas Kelengkapan

Foto KTP

File berupa gambar/pdf.
Ukuran maksimal 2MB.

Foto KK

File berupa gambar/pdf.
Ukuran maksimal 2MB.

Keteragan Tidak Mampu RT/RW

File berupa gambar/pdf.
Ukuran maksimal 2MB.

Surat Kematian RT/RW

File berupa gambar/pdf.
Ukuran maksimal 2MB.